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2018 NCCN子宫颈癌临床实践指南
文章作者:内镜中心   文章来源:专科特色   发布时间:2018-1-21 15:16:19

最近,美国国立综合癌症网络(NCCN)公布了《2018年子宫颈癌临床实践指南》,为广大临床医生提供临床实践的参考。2018版指南主要更新了AJCC肿瘤分期等内容,现将内容整理与大家共享。


一、背景

宫颈癌是全球排名第四位的女性恶性肿瘤,严重影响女性精神及心理健康。指南指出,宫颈癌的发病率在美国女性虽然已有下降,但在拉美裔/拉丁裔、黑人和亚裔女性中仍然居高不下。据统计,2016年美国有12990例新发子宫颈癌患者确诊,其中4120人死于本病。在发展中国家,宫颈癌是女性癌症死亡的主要原因,故宫颈癌的诊疗工作迫在眉睫。


二、发病原因

指南提出,持续的人乳头瘤病毒(HPV)感染仍然是诱发宫颈癌的重要原因。宫颈癌的发病率可能与人口中HPV的流行有关。在宫颈癌发病率很高的国家,慢性HPV的流行率约为10%~20%,而低发病率国家的流行率仅为5%~10%。宫颈癌的其他流行病学风险因素包括:吸烟、分娩次数增多、长期服用口服避孕药、性交过早、性伴侣过多、性传播疾病史、某些自体免疫性疾病和慢性免疫抑制剂的应用等等。


三、指南主要更新内容

1. 宫颈癌的分期

本指南仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴结间隙浸润(LVSI)不改变其分期。并根据区域淋巴结转移定义了N分期。


区域淋巴结转移定义N分期

N分类

FIGO分期

定义

NX


区域淋巴结无法评估

  N0


没有淋巴转移证据

N0(i+)


区域淋巴结有≦0.2mm的孤立肿瘤细胞

  N1


区域淋巴结转移(直径>0.2mm,≦2.0mm)


2. 影像学检查原则

除非有禁忌证,指南中提及的MRI及CT均应进行增强扫描,但胸部CT不要求增强。宫颈癌Ⅰ期,对于要求保留生育能力的宫颈癌患者,首选盆腔MAI以评估病灶范围以及与宫颈口距离;对于不要求保留生育能力的宫颈癌患者,选择性MRI增强检查评估局部病灶范围(IB2首选推荐);全子宫切除术后若意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔残留病灶。根据临床症状及转移病灶诊断,来选择合适的影像学检查。


3. 治疗

(1)需保留生育功能的患者:

 ?IA1期-IB1期(多数推荐≦2.0mm)腺癌;

不推荐小细胞、胃型腺癌和恶性腺瘤(微腺瘤癌);

不推荐伴有高危和中危因素患者。


微小浸润癌(ⅠA1期无淋巴脉管侵润者极少有淋巴转移):推荐采用锥形切除术(切缘阴性,整块切除,3mm阴性切缘)进行保守治疗;若切缘阳性,则应再次锥切或对宫颈全部切除。


ⅠA1期伴淋巴脉管侵润与IA2期患者:亦可进行锥切(切缘阴性,整块切除,3mm阴性切缘),加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除;若切缘阳性:再次锥切或宫颈切除,加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除,若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。


ⅠB1期:对于病灶直径≦2cm需要保守治疗的患者。指南推荐,采用广泛宫颈切除术,加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除,若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。


广泛的宫颈切除术主要包括,经阴道广泛性子宫颈切除术(VRT)及腹部广泛性子宫颈切除术(ART)。VRT主要用于直径小于2厘米的患者。ART提供了比VRT更广泛的切除子宫旁组织,主要适用于病灶2-4cm的IB1期患者。


保留生育功能的宫颈切除类型和适应证


宫颈锥切

单纯宫颈切除术

广泛宫颈切除术

子宫体

保留

宫颈

部分切除

切除

阴道切缘

 

 

 

未涉及

不切除

切除阴道上1/4-1/3

输尿管

未涉及

通过阔韧带打隧道

主韧带

宫颈旁切断

盆腔壁处切断

宫骶韧带

宫颈旁切断

紧贴骶骨切断

膀胱

分离至腹膜反折

直肠

分离至腹膜反折

分离至腹膜反折上方

手术途径

CKC LEEP

经阴道

经阴道或开腹或

腹腔镜或机器人

适应证

IA1,IA2

IA1,IA2切缘+

IA2/IB1

 

(2)不需要保留生育功能的各期患者:主要采用根治性手术或放疗+化疗。

A1期不伴淋巴脉管侵润或极少有淋巴转移者:若锥切后,切缘阴性,有手术禁忌证者,建议定期观察;能进行手术的患者,建议行筋膜外全子宫切除术。若锥切切缘阳性,最好再次锥切以排除IA2/IB1;对于不典型增生者,首选切除筋膜外全子宫;若已确诊为宫颈癌,则行次广泛全子宫切除术+盆腔清扫。


ⅠA1期伴淋巴脉管侵润者与IA2期:指南推荐应用次广泛全子宫切除术+盆扫,若考虑SLN,则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗。


ⅠB1期及IIA1期:指南推荐应用广泛全子宫切除术+盆扫,若考虑SLN,则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗,加同期含顺铂化疗。


IIB2、IIA2期:首选盆腔放疗及含顺铂同期化疗,加阴道后装放疗(1类);也可采用广泛全子宫切除术+盆扫;若病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳者,应用盆腔放疗,加含顺铂同期化疗及阴道后装放疗,加辅助全宫(3类)。


部分IB2/IIA2、IIB-IVA者:首先应进行影像学评估:若淋巴结阴性则应用盆腔放疗及顺铂同期化疗,联合阴道近距离放疗(1级证据)。若盆腔阳性、腹主动脉阴性,则推荐盆腔放疗及顺铂同期化疗,联合阴道近距离放疗(1级证据)及腹主放疗。若盆腔、腹主均阳性,盆腔放疗及顺铂同期化疗,联合阴道近距离放疗(1级证据)及腹主放疗。若活检证实有远处转移:化疗加个体化放疗。


IVB期患者:若有可治疗的局部病灶,则局部治疗;若无可治疗的局部病灶,则采用全身放疗及支持治疗。


NCCN推荐化疗方案

一线联合化疗

一线单药

二线化疗

顺铂/紫杉醇/贝伐单抗

顺铂

贝伐单抗

顺铂/紫杉醇

卡铂

白蛋白紫杉醇

拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗

紫杉醇

多西紫杉醇

卡铂/紫杉醇(曾用过顺铂)


5-FU

卡铂/紫杉醇/贝伐单抗


吉西他滨

顺铂/拓扑替康


异环磷酰胺

拓扑替康/紫杉醇


伊立替康

顺铂/吉西他滨(3类)


丝裂霉素



培美曲塞



拓扑替康



长春瑞滨



Pembrolizumab(抗PD-1药物)

 

(3)术后辅助治疗

“高危因素”:盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗联合顺铂同期化疗(1级证据),若阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。


“中危因素”:淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。


(4)复发宫颈癌治疗

未放疗或复发位于放疗区域外,则考虑手术切除;若先前已放疗,中心性复发:盆腔廓清术±IORT(3类),仔细选择病灶<2cm患者行广泛子宫切除或阴道后装放疗。若为非中心性复发,采用个体化外照射±化疗,切除±IORT,单纯化疗。若已经播散性复发或远处转移,则应用全身化疗、支持治疗。


随访:

建议治疗后2年内每3-6个月随访一次,第3-5年每6-12个月1次,5年后每年随访1次。高危险组患者应缩短随访间隔,低危险组可适当延长随访时间。推荐至少1年进行一次TCT检查,有症状或疑似复发时,行影像学检查。